21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道

新年伊始，國家醫保局打出“組合拳”，持續加強醫?；鸨O管力度。

1月11日，國家醫保局發文宣布，啟動2025年定點醫藥機構違法違規使用醫?；鹱圆樽约m工作，各級醫保部門要對照國家醫保局梳理形成的違法違規使用醫?；鸬湫蛦栴}清單，以及國家醫保局2024年已下發的心血管內科、骨科等6個領域問題清單，制定本地清單，并組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店在2025年3月底前，自查自糾其2023-2024年醫?；鹗褂们闆r。

2025年4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。與去年不同的是，今年特別強調了對相關人員，按照相關政策進行支付資格記分管理。

實際上，去年9月，國家醫保局便已經明確將醫?；鸨O管責任到人，并發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》。今年1月8日，國家醫保局根據該指導意見等有關規定，印發了《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。

特別值得一提的是，今年零售藥店首次被納入自查自糾范圍?！澳壳皝砜?，大部分地區的零售藥店在醫保的使用上確實還是有問題，而且這么多年很多問題已經形成習慣，這個習慣很難一下改變。所以，仍然需要加強藥店方面的醫?；鸨O管。2024年是合規元年，2025年醫保局先讓各大藥店自查自糾，開展‘回頭看’，并進一步通過記分的形式，嚴辦落實不到位的主要責任人，這將使得藥店的合規經營得到進一步加強?！庇袠I內專業人士向21世紀經濟報道記者指出。

藥店被納入自查自糾范圍

自查自糾是守護人民群眾“看病錢”“救命錢”最直接的路徑。2024年，國家醫保局按照寬嚴相濟的醫?；鸨O管理念，首次在全國范圍組織開展定點醫療機構自查自糾工作。從結果看，2024年1月-9月，醫療機構通過自查自糾，主動退回醫?；鸾?6.2億元。

今年的自查自糾工作，零售藥店首次被納入其中。自查自糾的主體，從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。

資深醫改專家徐毓才向21世紀經濟報道記者指出，國家醫保局讓醫療機構自查自糾，尤其今年還將零售藥店納入其中，主要是因為近幾年在飛行檢查和常規檢查中發現醫藥機構不規范的行為比較多。因此，現在國家醫保局強調讓醫藥機構先通過自查自糾及時發現問題，并退回違規的資金，從而減少相關機構對醫藥機構的處罰。自查自糾可以被視為一項醫保基金監管的前置工作。

“從以往的自查自糾情況來看，有些地方做得并不是很到位。因為檢查對照的標準不是特別明確，究竟哪些屬于違規行為并不清楚。而且，自查自糾通常是用現在的標準查過去的問題，這也是需要關注的一方面。按理說，如果要查，就要讓醫藥機構用過去的法律法規，或者過去的那些文件來對照檢查?！毙熵共耪J為。

今年的自查自糾工作中，對于定點零售藥店違法違規使用醫?；鸬湫蛦栴}，國家醫保局列出了“虛構醫藥服務項目”“誘導、協助虛假購藥”“參與倒賣醫保藥品”“回流銷售”“為非定點醫藥機構進行醫保結算”“串換項目”“將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算”“偽造變造資料”“超量開藥”“協助冒名購藥或倒賣醫保藥品”“管理問題”等10多種類型，包含18類具體問題。

根據工作安排，各地需要在國家醫保局制發的問題清單基礎上，結合本地醫保管理政策進行本地化部署，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫藥機構自查自糾問題清單。

定點零售藥店需要在2025年3月底前，自查自糾2023-2024年醫保基金使用情況。對自查自糾發現的問題要一一對應到結算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規使用的醫?；稹Ｍ瑫r，國家醫保局也強調，各級醫保部門可以主動開展數據分析，幫助定點醫藥機構提升自查自糾精準性。

2025年4月起，國家醫保局將對自查自糾情況開展飛行檢查。對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，予以從重處理、公開曝光；按照有關要求與紀檢監察機關加強信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。

“駕照式記分”強化監管

廣大醫務工作者是醫保制度的積極維護者，醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫?；鹗褂面湕l的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量。

去年9月，國家醫保局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分。在此基礎上，日前，國家醫保局印發了《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》，指導各地做好相關人員醫保支付資格管理經辦工作。

其中，相關人員主要包括定點醫療機構和定點零售藥店的兩大類。定點零售藥店中的相關人員是為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人。

在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內記分達到9分，未達到12分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

徐毓才指出，這會對整個醫保基金監管帶來較大影響。因為過去的監管主要到醫療機構，只是在查出來比較嚴重的醫?；鹗褂脝栴}，或者在檢查中發現存在商業賄賂行為時，會進一步追究到個人。而現在通過“駕照式記分”直接聚焦到了個人，從規范建設的角度看，能夠更進一步約束醫務人員的行為。

然而，“駕照式記分”在具體的推進過程中也存在一些難點。上述業內人士向記者指出，首先，相關部門有沒有足夠的人力和強大的能力去做監管是一個問題。其次，醫保檢查中包含很多人為因素，認定時主觀性比較強，所以標準化方面還需要繼續完善。此外，還存在地區之間差異性的問題，有些地方在監管上一直很嚴格，如今做這些就“順水推舟”，可能會完成得比較好。而對另一些地方而言，推進這項工作可能會比較難。

“駕照式記分”是一種事后追責行為，而不是事前預防和事中糾正。在徐毓才看來，還需要和其他監管手段協同推進，比如醫保局建立的知識庫、規則庫，讓基金監管關口前移，自動攔截“明確違規”的行為，提示違反合理使用類規則的“可疑”行為?！岸喾N手段協同推進或許可以取得更好的監管效果?！?/p>

那么，在這種背景下，零售藥店應該如何調整以適應相關變化？“首先藥店頭上頂著一把利劍，醫保是原則問題，基本上不能去觸碰了。其次，作為藥店的主要責任人，需要高度警惕，因為這有可能直接影響自己的職業生涯。最后，藥店在醫保層面的水分少了，就需要去市場化，去開墾線上，去做私域，以實現自身的可持續發展?！鄙鲜鰳I內人士說。