21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
春節前，王晨（化名）家中未滿一歲的幼兒突發咳嗽、流涕等癥狀。盡管衛生院就在隔壁，王晨還是選擇驅車前往縣醫院，路上不過花費一刻鐘的時間。但抵達縣醫院后，王晨并未找到兒科診室，只能轉而前往市三甲醫院。
為節省時間，王晨在途中通過非官方渠道，從“黃牛”手中拿到了當天的專家門診號。到達市醫院時，已臨近下班時刻，原計劃為孩子進行的甲流檢測，因時間緊迫，擔心檢測結果無法及時獲取，醫生只能依據經驗先行用藥。
而王晨所在的寶媽交流群，有家長“久病成醫”，選擇自行給患兒服藥；也有家長推薦所在區域的衛生室，稱“去看了一次就能看好”。不過也有家長提出質疑，認為衛生室“用藥很猛”，“聽說都是抗生素”，“還是到大醫院有保障”。
王晨及寶媽交流群里的就醫經歷，盡管都是個案，但以小見大，在這背后，一方面，“憑經驗用藥”“濫用抗生素”等問題依然難以避免；另一方面，不少散落在鄉村、社區的患者需求，更青睞尋求“大”醫院“大”醫生的幫助。
當前，根據國務院聯防聯控機制在1月中旬發布的《關于做好2025年春節前后新冠病毒感染等重點傳染病防治工作的通知》（下稱“《通知》”），提醒我國正處于急性呼吸道傳染病冬春流行季。在此背景下，疊加春節返鄉潮，人群流動顯著增多，基層醫療服務保障也迎來大考。
基層與縣醫院如何做好“健康后盾”？
《通知》顯示，流感已進入流行高峰期，短時間內可能仍將處于較高流行水平；新冠病毒、肺炎支原體、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）等其他呼吸道病原體所致疾病處于低流行水平，但在不同地區和特定人群中仍存在一定程度的流行，預計多種急性呼吸道傳染病交替或共同流行的趨勢可能還將持續一段時間。
有華東區域的臨床專家向21世紀經濟報道表示，當前呼吸道疾病防控形勢嚴峻，以RSV為例，其在住院的嚴重急性呼吸道感染病例中，核酸檢測陽性率已攀升至 4%。當檢出率超過 3% 時，即表明已進入RSV流行高發季節。
“目前針對RSV感染尚無特效治療藥物，病原學診斷結果在短期內對具體治療方案的影響相對有限，具備5至10年從醫經驗的兒科醫生，大多已能夠精準識別典型RSV感染的特征性臨床表現并給藥，無需過度擔心。”臨床專家指出。
“但當前也是流感高發時節，還是要重視篩查，因為流感有特效藥；如果是支原體感染，需盡快確診并合理用藥，因其存在耐藥性，診斷要有依據；細菌感染則使用簡單抗生素。”該專家強調，準確診斷的重要性不容忽視，只有深入了解大量患者的發病原因，醫生才能在面對各類病癥時，更準確地預判疾病發展趨勢，為患者提供更為精準、有效的治療方案。
上述專家進一步表示，特別是縣醫院、基層等醫療機構，要大力開展健康教育普及活動、強化醫學專業培訓等，“讓年輕醫生在臨床實踐過程中逐步掌握各類疾病的典型特征，例如在呼吸道疾病高發季節，若嬰幼兒出現喘息癥狀，極有可能是感染RSV所致。一旦明確病因，醫生便可在治療過程中避免不必要的抗菌藥物使用。”
而在王晨提及的縣醫院，有工作人員向21世紀經濟報道記者表示，“春節前，呼吸道感染患者的數量的確顯著增加，前來就診的患兒人數也不在少數。兒科在我們醫院是重點科室，始終嚴格遵循規范流程，確保用藥安全合理，或許是患者疏忽了指示標識，后續就診不必舍近求遠。”
“從大眾就醫心理角度而言，若非病情危急，通常不會選擇在春節期間就醫，因此春節期間醫院整體接診患者數量相對較少。不過我院也安排了部分門診醫生輪流坐班，確保醫療服務的穩定性。”據該工作人員觀察，即使是在平時，也有不少有感冒癥狀的患者會自行購藥。
診所、衛生室應用抗生素的現象普遍，不少患者為了“療效好”“見效快”，治病“立竿見影”，選擇使用抗生素。抗生素是用于預防和治療細菌感染的藥物，隨著抗生素濫用，世界衛生組織也多次指出抗生素耐藥性是目前全球衛生最大威脅之一。
近年來，我國也在加大對抗菌藥物的管控。例如，浙江省磐安縣衛健局依法對某診所進行監督檢查，查明該診所使用初級技術職務的醫師，開具特殊級抗菌藥物處方，最終對其作出警告、罰款21000元的行政處罰。
患者扎堆大醫院，基層醫療與縣醫院如何破局？
根據國家衛生健康委定義，醫療衛生機構分為醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構、其他醫療衛生機構四類，其中基層醫療衛生機構涵蓋社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）。
資深醫改專家徐毓才向21世紀經濟報道記者表示，新醫改后，縣醫院在多方面取得發展。一方面是基礎設施改善。借助國家項目建設等，縣醫院床位數、面積增加，規模擴大，醫療設備更新加快，這從國家衛生健康委發布的衛生統計公報中可得以印證。
“另一方面是服務能力提升。通過‘千縣工程’縣醫院綜合能力提升等項目，縣醫院在醫療服務、人力資源水平等方面有所提升，近年來評上三級醫院（特別是三甲和三乙）的數量大幅增加，像山東、江蘇、浙江等地的縣級醫院能力顯著增強。”徐毓才補充。
根據國家衛生健康委公布的數據，2023年度，全國平均每家縣醫院編制床位535張，較2022年度增長3.24%；平均每家縣醫院擁有萬元以上設備數約993臺，較2022年度增長16.82%。
同期，1233家“千縣工程”縣醫院中符合推薦標準的達1005家。縣醫院腫瘤科、介入放射科、重癥醫學科的設置率分別為76.48%、80.94%和97.16%，高于全國平均水平。平均每家縣醫院衛生技術人員數507人，較2022年度增加14人，執業（助理）醫師碩士及以上學歷人員較2022年度增長20%。
“不過，縣醫院仍面臨大醫院的虹吸困境。”徐毓才分析，一是優秀人才虹吸。大醫院憑借資源、待遇等優勢吸引基層的優秀醫療人才，導致基層醫療人才匱乏；二是病人虹吸，大量患者無論病情輕重都傾向于選擇大醫院，基層病人量減少，使基層醫療機構服務能力難以提升；三是醫保基金虹吸，大量醫保資金流向大醫院，基層醫保基金可支配量減少，影響基層醫療服務開展。
“這種局面并非國家期望的結果，因為它帶來諸多負面效應。患者集中于大醫院，造成看病難、看病貴的問題，同時醫保基金支出壓力劇增，給醫保體系帶來沉重負擔。”徐毓才表示。
此外，徐毓才指出，“通常所說的基層醫療，即鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，其服務能力卻在弱化。表現為人的流失，在醫療服務量的占比（門急診、住院量）、對醫保基金的使用能力等方面幾乎全面下降。”
據徐毓才分析，藥品限制及醫保支付制度是導致縣域基層醫療機構服務能力弱化的根本原因，“基層醫療機構在過去一段時間被規定只能使用基本藥物，一定程度上約束了基層醫療機構在治療手段多樣性等方面的發揮，此外，醫保目錄對基層的限制也頗為繁多，不利于基層醫療服務能力的提升 。”
“為解決基層服務能力問題，2018 年起國家推出優質服務基層行、社區醫院建設、縣域內的區域醫療中心建設等舉措。”徐毓才認為，國家在醫療領域的政策本身具備良好的設計與豐富的內容，但關鍵問題在于落實環節。
以醫保支付政策為例，據悉，當前醫保支付依據醫療機構等級系數實施，基層醫療機構等級系數極低，導致無法實現同城同病同價。此背景下，患者出于醫療成本與預期療效等綜合考量，自然傾向于選擇大醫院就診，使得基層醫療資源難以得到充分利用，即便有諸多旨在提升基層醫療服務的政策，若醫保支付政策不放開、不調整，基層醫療發展依舊困難重重。
原國家衛生計生委主任李斌曾在接受媒體采訪時指出，“基層要發揮健康守門人的作用，首診在基層、小病在基層、康復在基層。怎么發揮它的作用，讓群眾信得過呢？那就是家庭醫生的簽約服務。”
據披露，2016年已在全國300多個城市開展了家庭醫生簽約服務試點，通過家庭醫生團隊和住區居民開展簽約服務，使得老百姓愿意在基層看病。李斌介紹，以上海為例，其經驗可以總結為：1+1+1，力爭讓每一個居民都有一個家庭醫生，有一個二級醫院，再有一個三級醫院相聯系。
根據公開資料，王晨所在的市，截至2022年底，全市家庭醫生簽約服務常住人口簽約率46.82%，重點人群簽約率80.68%。根據工作安排，從2022年起，力爭各地全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1-3個百分點，到2035年，全人群簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。
